Le guide des questions d’assurance

Une patiente présente un grave trouble dépressif récidivant. La caisse maladie refuse la qualification du traitement comme traitement psychiatrique-psychothérapeutique intégré (TPPI). Elle est d’avis qu’il s’agit d’une psychothérapie au sens strict. Quelle qualification s’applique dans ce cas ? Et que puis-je faire si la caisse maintient sa décision ?

« La caisse maladie X a rejeté une demande de prise en charge pour la poursuite d’une psychothérapie au motif que l’efficacité de ce traitement ne serait pas encore démontrée. Deux années auparavant, la même caisse m’avait encore accordé une garantie de prise en charge pour le même traitement. J’ai tenté de joindre le médecin-conseil concerné, mais le responsable de la caisse m’a répondu que c’était impossible et que je devais écrire au médecin-conseil. Que me recommandez-vous de faire ?»

La caisse maladie XY a exigé que je lui fasse parvenir un rapport, alors que le traitement concerné relevait d’un traitement psychiatrique-psychothérapeutique intégré (TPPI). Dois-je donner suite à cette demande de la caisse et rédiger un rapport alors qu’il ne s’agit pas d’une psychothérapie au sens strict ?

« J’ai adressé à l’assurance un rapport en vue de la poursuite de la psychothérapie médicale et ai maintenant reçu une garantie de prise en charge dans laquelle la caisse n’autorise qu’une séance tous les quinze jours. Or cette thérapie exige une séance hebdomadaire. Comment dois-je réagir ? »

Il y a un an, j’ai adressé un rapport au médecin conseil dans le cadre d’un traitement psychiatrique-psychothérapeutique intégré (TPPI). Voilà qu’une année après déjà, la caisse maladie m’envoie une nouvelle demande de rapport alors qu’il s’agit d’un TPPI. Est-ce admissible ?

L’Office AI me demande de lui faire parvenir une copie de la documentation de traitement en temps réel. Renseignements pris auprès de l’AI, la « documentation de traitement en en temps réel » correspond aux inscriptions au dossier du patient. Ces derniers comportent également de nombreuses informations personnelles sans rapport avec l’invalidité. Pouvez-vous m’éclairer sur la situation juridique ? La remise du dossier du patient est-elle seulement couverte par la libération du secret médical lors de l’enregistrement auprès de l’AI ?

Récemment j’ai entendu qu’il n’est pas permis de donner les rapports médicaux de l’AI au patient. Durant mes nombreuses années de pratique, j’ai régulièrement remis une copie de tous les rapports aux patients. Je n’ai jamais eu de retour problématique de la part de l’office AI. Suis-je dans « l’illégalité » avec ma pratique et devrais-je m’attendre à des conséquences le cas échéant ?

L’office AI est-il habilité à s’immiscer dans la thérapie, c’est à dire imposer des mesures, comme une thérapie médicamenteuse, sous peine de diminuer la rente ?

Dans le cadre de traitements de longue durée chez des patient·e·s souffrant de maladies chroniques et présentant une incapacité de travail, la question d’une nouvelle demande auprès de l’AI se pose parfois. C’est pourquoi la CPA est régulièrement sollicitée pour des questions ayant trait au dépôt d’une nouvelle demande de rente ou d’une demande de reconsidération auprès de l’office AI. Quand faut-il déposer quel type de demande pour qu’elle soit utile et ait des chances d’aboutir ?

Voilà trois ans, j’ai commencé à traiter un patient pour qui plusieurs évaluations avaient déjà été réalisées précédemment, mais pour qui le droit à la rente avait à chaque fois été rejeté. Le patient souffre d’un trouble somatoforme douloureux de longue durée et d’une psychose schizoaffective compensée. Les évaluations antérieures reprochent au patient d’avoir fait trop peu d’efforts de réadaptation. Comment évaluez-vous les chances d’une reconsidération ?

« L’un de mes patients a vécu comme enfant unique avec ses parents jusqu’à leur mort et présente depuis des années un comportement d’évitement social. À la suite de la perte de ses deux parents, son état s’est fortement dégradé : il s’est complètement retiré et a aussi cessé de travailler. Or, l’office AI a rejeté la nouvelle demande de rente en présence d’une aggravation persistante de l’état de de santé. Le gestionnaire compétent présume que l’aggravation pourrait avoir été causée par des facteurs négatifs psychosociaux. Ces facteurs négatifs étant étrangers à l’AI, il ne pourrait être procédé à une nouvelle évaluation. Le diagnostic d’une dépendance avait déjà précédemment mené au rejet d’une demande d’AI.

Une conférence sur les problèmes en lien avec les relations avec les assurances m’a incité à questionner plus en détail ce que les assurances sont autorisées à faire ou non. Voici ma question : une assurance indemnités journalières m’a demandé de rédiger un rapport sur la patiente incluant des questions sur la psychopathologie, l’anamnèse et le diagnostic. Je dois adresser le rapport à la gestionnaire ; dans l’enveloppe-réponse annexée figure uniquement le nom de l’assurance, mais pas le nom du médecin. J’ai appelé l’assurance et demandé le nom et l’adresse du médecin-conseil. On m’a répondu ne pas avoir de médecins-conseils fixes et que je devais envoyer le rapport à la gestionnaire ; celle-ci regarderait, si, et auquel cas, à quel médecin, faire suivre le rapport. Cette façon de procéder est-elle légitime ? En tant que médecin-traitant, peut-on exiger que le rapport soit évalué par un médecin ?

Pour une patiente déclarée en incapacité de travail depuis un certain temps et pour laquelle j’ai déjà adressé un rapport médical à l’assurance perte de gain, j’ai reçu la lettre suivante dudit assureur : « Cher Docteur, nous avons soumis votre rapport à notre médecin-conseil spécialisé pour prise de position. Selon son évaluation, les mesures thérapeutiques ne sont pas encore épuisées ». Une copie annexée d’un courrier adressé à la patiente formule la condition selon laquelle la fréquence des séances ainsi que la médication doivent être modifiées d’une certaine manière. « En outre, nous considérons qu’une fois le traitement adapté, la pleine capacité de travail sera recouvrée à partir du xx.x.2021 (= date deux mois plus tard). … Nous vous prions de discuter les mesures évoquées avec la patiente et de les mettre en pratique. En cas de désaccord de votre part, nous vous invitons à nous communiquer votre évaluation et vos motifs. …

Mon indice des coûts de santésuisse a été le plus souvent élevé ces dernières années. Je suppose que cela est dû au fait que ma pratique est avant tout psychothérapeutique. À partir de quand dois-je craindre des problèmes de la part de santésuisse ? Au cas où cela serait indiqué : Comment faire baisser mon indice des coûts ?

Comment puis-je facturer d’éventuels rapports ou certificats médicaux que j’établis pour une assurance privée (p.ex. une assurance perte de gain) qui n’est pas soumise à la LAMal, mais à la loi sur le contrat d’assurance LCA (de droit privé) ?